Zarys reformy SOZ (System Opieki Zdrowotnej).
Głównym przedmiotem tego opracowania będzie POZ.
(Podstawowa Opieka Zdrowotna)
Wstęp.
W POZ dziennie w Polsce odbywa się ok. 500 000 kontaktów. Czy chcemy czy nie chcemy, czy lubimy czy nie lubimy POZ, POZ jest fundamentem systemu opieki zdrowotnej. Jakość POZ determinuje jakość całego systemu opieki zdrowotnej. Zły POZ to zły system opieki zdrowotnej na każdym poziomie i w każdym obszarze.
Walka o budowanie większej liczby szpitali wynika z zachowania poglądów sprzed prawie 100 lat. Postęp technologii medycznych sprawił, że coraz więcej procedur można przeprowadzać w lecznictwie otwartym. Osoby walczące o kolejne szpitale musiały przeoczyć ten moment w historii.
Kluczem do zmiany całego SOZ w kierunku wydobycia z niego maksymalnej skuteczności, funkcjonalności oraz elastyczności jest korzystna zmiana lecznictwa otwartego a kluczem do zmiany lecznictwa otwartego jest korzystna zmiana POZ.
Ocenę jakości systemów opieki zdrowotnej nadal można wiązać z liczbą szpitali. Jednak w porównaniu z sytuacją sprzed 100 lat należałoby zmienić kierunek wskaźników i zacząć zauważać, że im lepszy SOZ tym mniejsza liczba szpitali.
POZ jako podstawa systemu powinien funkcjonować docelowo w oparciu o 22 000 – 25 000 lekarzy rodzinnych pracujących w pełnym wymiarze godzin (zwykle 8) potrzebnych do wypełnienia swojej funkcji. Lekarzami POZ powinni być w całości lekarze rodzinni wyposażeni w narzędzia pozwalające im na wykonywanie opieki ciągłej, kompleksowej, holistycznej na najwyższym dostępnym aktualnie poziomie medycznym.
Aktualnie w POZ pracuje ok. 22 000 z czego lekarzy z formalną specjalizacją z medycyny rodzinnej 43% czyli ok. 10 200. Połowa z nich czyli ok. 5 000 jest lekarzami po kursie 4 letnim a więc teoretycznie przygotowanych do pracy lekarza rodzinnego w pełnym jego zakresie.
Niestety w okresie ok. 20 lat stworzono takie warunki że liczbę i odsetek lekarzy rodzinnych wykorzystujących w pełni swoje potencjalne możliwości można określić liczbą 0.
Praca w POZ jest pracą ciężką, wymagającą i często niewdzięczną, co wśród lekarzy skutkuje znacznie większym zainteresowaniem zdobywania wąskich specjalizacji niż pozostaniem lekarzem umiejącym radzić sobie w każdym obszarze medycyny.
Doprowadzono do sytuacji w której POZ jest w przeważającej części oparty o lekarzy najemnych, często wąsko wyspecjalizowanych i niezainteresowanych długofalową pracą z pacjentem.Lekarz najemny, szczególnie bez specjalizacji z medycyny rodzinnej nie może być fundamentem systemu.
Konieczny jest powrót do zrealizowania w praktyce idei lekarza rodzinnego jako tzw. „zawiadowcy” czyli lekarza podejmującego decyzje i kierującego każdego pacjenta do dalszego postępowania i do innych obszarów SOZ.
Prawidłowe wypełnianie funkcji „zawiadowcy” wymaga odpowiednich umiejętności, których obecni lekarze POZ w przytłaczającej liczbie nie posiadają. Proces degradacji roli lekarza rodzinnego w systemie jest według mnie dokonywany celowo od samego początku wprowadzania tej instytucji w latach 90-tych ubiegłego wieku.
Większość nieprawidłowości naszego SOZ są według mnie spowodowane rozpowszechnieniem się w POZ instytucji lekarza najemnego co jest pochodną zgody na prowadzenie podmiotów POZ przez osoby niebędące lekarzami rodzinnymi.
Należy zacząć likwidować instytucję lekarza najemnego jako podstawę POZ. W POZ docelowo pracować powinni jedynie lekarze rodzinni, osadzeni na stałe w swoim środowisku. Lekarze najemni POZ w mogą funkcjonować jako zastępstwa (urlopy, choroba) lub pomoc w razie „nawału” pracy lub wykonywania prac dodatkowych np. programy profilaktyczne.
POZ oparty o lekarzy najemnych nie wytworzy nigdy tego co jest istotą medycyny rodzinnej, a więc opieki ciągłej, holistycznej, kompleksowej oraz skoordynowane,j skupionej na rodzinie jako czasami przyczynie problemów, czasami jako możliwości rozwiązywania tych problemów.
Podstawę każdego systemu można ignorować a systemy próbować budować bez fundamentów. Nie może jednak z tego wyniknąć nic dobrego. Doświadczamy tego od ponad 30 lat. Wadliwy POZ zawsze kieruje każdy SOZ na drogę degradacji. Jest to kwestia czasu.
Wadliwy SOZ i zła jakość opieki w POZ powoduje zjawisko migracji systemowej. Pacjenci szukają pomocy na własną rękę u znajomych lekarzy, lekarzy z ogłoszenia i wreszcie osób niekompetentnych medycznie.
Efektem migracji systemowej jest najczęściej brak przepływu informacji oraz brak koordynacji opieki. Pacjent zwykle poszukuje opieki wtedy kiedy sam uważa, że jej potrzebuje lub kiedy ma pieniądze. Prawie zawsze są to wizyty powodowane emocjami (lęk, zniecierpliwienie) i prawie zawsze nie w czas – albo zbyt późne albo zbyt wczesne. Każdy z tych czynników zwiększa liczbę powikłań co oczywiście zwiększa dodatkowo liczbę wizyt oraz koszty z tym związane zarówno po stronie systemu jak i po stronie pacjenta.
Jeżeli nasze działania są motywowane jedynie chęcią polepszania zdrowotności społecznej społeczeństwa to dla zachowania stabilności zarówno organizacyjnej, epidemiologicznej jak i finansowej całego SOZ, POZ musi stać się główną i rzeczywiście podstawową częścią systemu.
Każdy inny system będzie powoli akumulował pacjentów po stronie powikłań powodując systematyczne pogarszanie kondycji zdrowotnej naszego społeczeństwa.
Należy podejmować wszelkie działania zwiększające pozycję POZ w systemie. Do tych zaliczam przede wszystkim i najpierw podnoszenie jakości a następnie liczby usług medycznych. Oznacza to stopniowe zwiększanie kompetencji POZ.
Znaczenie POZ jako podstawy dla jakości każdego systemu opieki zdrowotnej jest tak oczywistą rzeczą, że każdą osobę preferującą rozwiązania wykluczające POZ jako fundament systemu i/lub obniżające jego jakość można z czystym sumieniem oskarżyć o nieczyste (pozamedyczne) intencje.
Pokaż mi twój POZ a powiem jaki masz SOZ.
Zarys zmiany systemu – skrót.
Proponuję utrzymać już wypracowany podział obszarów działań medycznych na:
lecznictwo otwarte
POZ (podstawowa opieka zdrowotna) docelowo jedynie w formie PLR
Praktyka Lekarza Rodzinnego
lekarz
pielęgniarstwo rodzinno-środowiskowe PRŚ
możliwe zatrudnienie na zasadzie umowy o pracę (etat)
lub na podstawie umowy zlecenia (kontrakt)
fizjoterapia (ale w nieistniejącej jeszcze formie – POF
Podstawowa Opieka Fizjoterapeutyczna
w ramach procedur leczniczych posiadających udowodnione korzystne
działanie w przebiegu danych procesów chorobowych.
AOS (specjalistyka ambulatoryjna) poza zainteresowaniem tego opracowania
gabinety specjalistyczne (szpitalny oddział ratunkowy)
centra zabiegowe (forma jeszcze nieistniejąca)
SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy)
poza zainteresowaniem tego opracowania
rehabilitacja poza zainteresowaniem tego opracowania
rozumiana jako metody utrzymujące obniżoną lub opóźniające obniżanie sprawności
fizycznej w wyniku powikłań po zakończonym procesie chorobowym.
lecznictwo zamknięte poza zainteresowaniem tego opracowania
szpitale
sanatoria
zakłady opieki leczniczej
ośrodki naukowe poza zainteresowaniem tego opracowania
uniwersytety
szpitale kliniczne
Uważam, że w nowym SOZ zmianie powinny ulec głównie relacje między poszczególnymi segmentami. Relacje te będą modelować w sposób naturalny zarówno organizację jak finansowanie poszczególnych segmentów.
Organizacja SOZ w obszarze POZ.
Aby osiągnąć prawidłowy (skuteczny) stan SOZ POZ docelowo musi funkcjonować jako
PLR (Praktyka Lekarza Rodzinnego) – rzeczywista i powszechna podstawa SOZ w jak
najszerszym składzie:
lekarz rodzinny
pielęgniarka rodzinna
pielęgniarka środowiskowa
pielęgniarka szkolna
położna
koordynator opieki
inne konieczne zadania PLR wykupuje na zewnątrz (foundholding)
wykonywanie badań diagnostycznych
konsultacje specjalistyczne
działania lecznicze fizjoterapeutyczne
oraz POF (Podstawowa Opieka Fizjoterapeutyczna) która powinna być w jakiś sposób
związana z PLR w trwały sposób
być może organizacyjnie
na pewno finansowo
procedury w ramach wskazań finansowane via PLR
procedur w ramach leczenia bez wskazań finansowane via pacjent
https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/zlecenia_mz/2018/092/RPT/Zalacznik1.pdf
(brałem udział w tworzeniu tego dokumentu jako członek Rady Przejrzystości w ramach
Agencji Oceny Technologii Medycznych).
Finansowanie
Jako zasadę i bazę dla dystrybucji środków w POZ należy przyjąć finansowanie kapitacyjne zmodyfikowane o wprowadzenie tzw. wag jak to funkcjonuje do tej pory, jednak aby dokonać korzystnych zmian w całym SOZ konieczny jest powrót do tzw. foundholdingu czyli przekierowania do POZ maksymalnie dużo środków, z których będzie finansowana cała działalność lecznictwa otwartego via PLR.
W skład pełnego foundholdingu wchodzi finansowanie wszystkich
świadczeń pielęgniarskich
rodzinnych
środowiskowych
położniczych
konsultacji specjalistycznych
zabiegów specjalistycznych ambulatoryjnych
badań dodatkowych
świadczeń fizjoterapeutycznych w ramach wskazań w danym procesie chorobowym.
refundowanie leków wykorzystywanych w POZ
pobytów szpitalnych potrzebnych z punktu widzenia POZ.
Okrojony, bez względu na stopień okrojenia, foundholding nazywam semifoundholdingiem.
Foundholding funkcjonuje w niewielu krajach, w większości funkcjonuje semifoundholding.
W Polsce mamy do czynienia z semifoundholdingiem i to w wersji szczątkowej, co jest przyczyną słabej jakości POZ.
Należy przyjąć zasadę, że jeśli jakaś technologia medyczna może być wykonana w POZ, a szerzej w lecznictwie otwartym to należy ją tam wykonywać. Te same procedury wykonywane w lecznictwie zamkniętym są zwykle 3-4 razy droższe niż te same możliwe do przeprowadzenia w lecznictwie otwartym.
Semifoundholding, w różnym zakresie w różnych rejonach naszego kraju funkcjonował w POZ w pierwszych latach przemian systemowych wdrażanych ok. 30 lat temu, w ramach programu przygotowania Polski do wejścia do Unii Europejskiej. Było to, i jest nadal, dobre narzędzie modelujące i efektywizujące całe lecznictwo otwarte.
Zarzucenie tego rozwiązania spowodowało powrót do zaburzeń organizacyjnych oraz wzrostu kosztów aktualnego SOZ. Źródłem wzrostu kosztów oraz niestabilności finansowej systemu jest i będzie zawsze AOS, SOR oraz lecznictwo zamknięte.
Foundholding dla lekarza rodzinnego należy budować stopniowo, powoli i ostrożnie.
Edukacja
Kształcenie lekarza jak najszybciej powinno zostać ukierunkowane na kształcenie lekarza potencjalnie rodzinnego od samego początku. Lekarze, którzy nie chcą lub nie są predystynowani do tego aby pracować w POZ oczywiście powinni mieć możliwość wybierania specjalizacji według własnych zainteresowań. To kształcenie ogólne powinno być rozciągnięte na cały 7-letni cykl szkolenia lekarskiego (6 lat Uniwersytet plus 1 rok staż).
(plan kształcenia jest już przeze mnie opracowany w ogólnych zarysach)
Brak prawidłowo wykształconego i wyposażonego lekarza rodzinnego oraz systemu opartego na takim lekarzu powoduje nieprawidłowości, które przewidywane już 30 lat temu obecnie realizują się w formie już patologicznej. System w którym pojawiają się pacjenci, którzy nie mogą uzyskać pomocy w tym czasie, który jest wymagany dla skutecznej zmiany przebiegu choroby jest systemem patologicznym. Dotyczy to zarówno zbyt wczesnych jak i zbyt późnych kontaktów pacjenta z lekarzem. Wszystkie patologie systemu same w sobie jak i prowadzące do następnych patologii można sprowadzić do trzech problemów.
Problem główne źródło
pacjent nie uzyskuje pomocy zbyt długie kolejki,
(brak kontaktu z lekarzem)
pacjent uzyskuje pomoc za późno zbyt długie kolejki
brak prowadzenia prawidłowej profilaktyki
pacjent uzyskuje pomoc nieadekwatną brak ciągłości opieki (słaba znajomość pacjenta)
zbyt krótka wizyta (zbyt dużo pacjentów)
zbyt wczesna wizyta (brak triażowania)
nieprzygotowanie lekarza do pełnienia roli lekarza
POZ
Zarys systemu – rozwinięcie.
Organizacja
POZ zgodnie z rzeczywistością, musi zostać uznany i potraktowany jako podstawa systemu.
zdrowotna
ekonomiczna
organizacyjna
informacyjna
badania kliniczne
zarządzanie
systemem
firmą
populacją pacjentów
w którym decyzje są podejmowane w oparciu o
stan kliniczny pacjenta
rozpoznanie
przebieg choroby
epidemiologię lokalną czyli znajomość zarówno swoich poszczególnych pacjentów jak i otoczenia
możliwości aktualnego i aktualizowanego stan wiedzy
możliwości do aktualnego i aktualizowanego dostępu do procedur i technologii medycznych
Rola PLR to opieka nad pacjentami w stanach ostrych/podostrych nie zagrażających życiu, ale przede wszystkim postępowanie w stanach przewlekłych oraz działania profilaktyczne.
Podstawą prawidłowo funkcjonującego systemu opieki zdrowotnej musi być instytucja PLR (Praktyka Lekarza Rodzinnego) w formie prywatnego podmiotu leczniczego prowadzonego przez lekarzy rodzinnych.
Lekarz rodzinny pracujący w jednym miejscu nawet 40 lat jest w stanie zapewnić rzeczywistą
a nie tylko formalną, ciągłość opieki oraz zmniejszyć poziom lęku u swoich podopiecznych, co
przełoży się na zmniejszenie zjawiska „migracji systemowej” a więc naturalne zmniejszenie
potrzeb wykonywania badań (często bez potrzeby powielanych),
potrzeb dodatkowych kontaktów z innymi lekarzami (niższe koszty, zmniejszenie kolejek),
zmniejszenie liczby pacjentów z powikłaniami (niższe koszty oraz liczba kontaktów).
PLR (praktyka lekarzy rodzinnych) musi być instytucją prywatną prowadzoną wyłącznie przez lekarza rodzinnego. Dla PLR jedynym źródłem dochodu musi być prawidłowe i skuteczne zarządzanie swoimi podopiecznymi zarówno w zdrowiu jak i chorobie.
Każdy pacjent powinien kontaktować się z Praktyką Lekarzy Rodzinnych i w zależności od problemu pierwszy kontakt uzyskuje z pielęgniarką rodzinną lub położną lub lekarzem rodzinnym.
Powinna powstać instytucja pomagająca w przekazywaniu Praktyk między lekarzami jeśli lekarz sam ma problem z przekazaniem praktyki w sytuacji odejścia na emeryturę lub rentę. Naturalną instytucją wydawałoby się powinno być KLRwP. Jednak organizacja ta nie podjęła się tej roli i nigdy nie rozpatrywała takiej aktywności.
Przepływ pacjentów powinien być docelowo co do zasady, najpierw do lekarza rodzinnego.
W PLR jest podejmowana decyzja co do dalszego postępowania z pacjentem.
pielęgniarka lekarz
porada pielęgniarska porada lekarska bez leczenia bez kontroli
skierowanie do lekarza rodzinnego porada bez leczenia z wyznaczeniem kontroli
skierowanie na SOR porada lekarska z leczeniem bez kontroli
porada z leczeniem z wyznaczeniem kontroli
skierowania na badania dodatkowe
skierowanie do specjalisty
skierowanie na SOR
skierowanie do szpitala
Organizacja opieki zdrowotnej musi być pochodną powyższych czynników oraz lokalnych uwarunkowań i ekonomicznych i organizacyjnych.
1 lekarz rodzinny w PLR powinien zajmować się nie więcej niż 2 000 podopiecznych.
Docelowo powinno to być ok. 1 600 – 1 700. Ze względów kosztowych i organizacyjnych zalecane są połączone PLR składające się z 3-4 lekarzy rodzinnych.
Oczywiście dopuszczalne są dowolne formy PLR ale 3 elementy muszą zostać zachowane.
PLR musi być prywatna, prowadzona przez lekarza rodzinnego, posiadającego własną przypisaną mu listę pacjentów.
Lekarze posiadający zbyt dużą liczbę podopiecznych będą ich tracić naturalnie, jeśli nie będą w
stanie zapewnić odpowiednio wysokiego poziomu opieki (głównie odpowiednio szybki dostęp).
PLR musi posiadać pełny zakres kompetencji pozwalającej jej na swobodne, zależne od jej zewnętrznych i wewnętrznych uwarunkowań, działania organizacyjne. Podstawowym celem PLR do którego muszą akomodować się działania organizacyjne jest skuteczne zaspokojenie potrzeb zdrowotnych jej podopiecznych.
Instytucja PLR oznacza obecność współpracujących lekarza rodzinnego i pielęgniarek,
przynajmniej rodzinnej i środowiskowej.
Aktualna sytuacja z fatalną dostępnością do lekarza spowodowaną kolejkami jest nie do zaakceptowania ze względów medycznych. Olbrzymia większość stanów chorobowych nie może czekać tygodnie czy miesiące na próbę ich rozwiązania. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent/podopieczny może spotkać lekarza kiedy chce. Chodzi o to, aby ze względu na przebieg choroby, pacjent wymagający kontaktu z lekarzem POZ w ciągu:
kilku godzin trafił do PLR w ciągu kilku godzin.
kilku dni trafił do PLR w ciągu kilku dni.
tygodnia trafił do PLR w ciągu tygodnia i.t.d
Pacjenci w stanach nagłych zagrażających życiu kontaktują się lub są kontaktowani z SOR.
SOR powinien mieć prawo nieprzyjęcia pacjenta, jeśli z wywiadu wynika, że jest to pacjent, który może być zaopatrzony w POZ.
Narzędzie temu służące, a więc ocena wywiadu oraz triaż POZ/SOR jest w trakcie implementacji w
ramach projektu „e-wywiad” z wydawnictwem Medycyna Praktyczna w którym biorę udział.
Finansowanie
PLR powinna posiadać możliwość opłacania wszystkich usług zewnętrznych, które są potrzebne i związane z opieką nad wszystkimi podopiecznymi.
W PLR wszystkie koszty są przewidywalne w dużym stopniu. Wysokość kosztów można oszacować na podstawie ogólnodostępnych danych epidemiologicznych a dokładne koszty indywidualne dla każdej PLR można wyliczyć na podstawie znajomości swojej listy pacjentów oraz lokalnych uwarunkowań organizacyjnych i kosztowych.
zarządzanie w zdrowiu i chorobie populacją podopiecznych PLR jest tematem moich wykładów dla młodych
lekarzy rodzinny w ramach Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Krakowie.
POZ w formie PLR finansującej wszystkie lub prawie wszystkie działania konieczne w lecznictwie otwartym, powinien modelować organizacyjnie całą opiekę otwartą a pośrednio lecznictwo zamknięte.
Finansowanie przez POZ specjalistyki ambulatoryjnej spowoduje racjonalizację usług w tym obszarze. Potrzeba współpracy lekarza rodzinnego ze specjalistą będzie określana epidemiologią czyli prawidłowo postawionymi rozpoznaniami oraz znajomością pacjenta na zdrowych zasadach uznających, że dany pacjent jest pacjentem lekarza rodzinnego a opinia specjalisty jest mu potrzebna do dalszego postępowania ze swoim podopiecznym. Spadnie liczba niepotrzebnych wizyt konsultacyjnych a więc i koszty systemu.
Docelowo powinien zostać zlikwidowany NFZ i zastąpiony KUZ czyli kasami ubezpieczenia zdrowotnego (mikroubezpieczalniami). Likwidacja NFZ powinna odbywać się etapami.
Aktualnie w systemie na świadczenia zdrowotne jest obecna kwota ok. 136,4 mld rocznie:
PLN/osobę
rok m-c
wydatki całkowite 3 543 295,23
POZ 15.4 mld 400 33,33
AOS 11,7 mld 27,1 304 25,33
szpitale 66,25 mld 93,35
refundacja leków 15,95 mld 109,3
refundacja bezpośrednia 7,2
programy lekowe 8.75
fizjoterapia/rehab 5,05 114,35 131.17 10.93
administracja NFZ 1,4 115,75 36,35 3.03
profilaktyka 0,34 116,09 8.83 0,74
0,24% budżetu NFZ
0,25% budżetu NFZ przeznaczonego na świadczenia zdrowotne
??? 20,65 mld
PLR licząca 2 000 pacjentów ma obecnie orientacyjny budżet ok.
rocznie miesięcznie PLN/osobę
770 000 PLN 64 000 PLN rok m-c
- 384 32
w podziale
świadczenia lekarza POZ 191,88
świadczenia pielęgniarki POZ 47,04
świadczenia położnej POZ 31,08
świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej 100,20
świadczenia transportu sanitarnego w POZ
przewozy realizowane w ramach gotowości 6,96
koordynacja opieki, zadania koordynatora 6,72
Źródło: Puls Medycyny https://pulsmedycyny.pl/nfz-podwyzsza-stawki-kapitacyjne-w-poz-1156959
Po zastosowaniu semi-/foundholdingu po zmianie systemu PLR zarządzałaby kwotą:
POZ + AOS + fizjoterapia + profilaktyka
1 687 920 140 660 PLN 70,33
po likwidacji NFZ PLR otrzymałoby dodatkowe 3,03 PLN
1 760 640 146 720 73,36
70,33 PLN miesięcznie dla 5 osobowej rodziny to koszt 351,65 PLN i nie byłby to koszt dodatkowy tylko już ponoszony w ramach potrąceń w zakładach pracy. Pacjent nie zauważyłby zmiany finansowej a zauważyłby poprawę jakości opieki.
PLR mogą w takich warunkach poza działaniami obecnymi w zakresie tzw. medycyny naprawczej (leczenie, fizjoterapia) skutecznie uprawiać działania w obrębie tzw. medycyny przewidującej (promocja, prewencja, profilaktyka). Środki te wydawane byłyby celowo i oszczędnie.
Przy takim budżecie wydawanym według wskazań medycznych a więc lege artis zaistniałaby możliwość albo obniżenia składki albo zmniejszenia liczby podopiecznych PLR z 2 000 na 1 750 a być może na 1 500 co oczywiście polepszyłoby dostęp do lekarza POZ i zwiększyłoby jakość opieki zdrowotnej poprzez skupienie się PLR na mniejszej liczbie podopiecznych.
Środki lokowane w PLR powinny pochodzić bezpośrednio z kieszeni pacjenta, a nie jak do tej pory poprzez centralną państwową instytucję. Postulujemy likwidację NFZ i obowiązkowego ubezpieczenia.
W to miejsce powstaje dowolnie dużo prywatnych firm ubezpieczenia zdrowotnego zajmujących się jedynie a przynajmniej głównie egzekwowaniem składki od pacjenta oraz przekazywaniem jej do wybranej przez pacjenta placówki POZ. Liczbę takich mikroubezpieczalni (Kasa Ubezpieczenia Zdrowotnego – KUZ) będzie regulować aktualna potrzeba. Wydaje się, że jedna mikroubezpieczalnia jest w stanie „obsłużyć” efektywnie do 15- 20 PLR a zatem zarządzać ok. 25 – 33 mln PLN rocznie. Powinno to stworzyć warunki dla powstania mikroubezpieczalni w liczbie ok. 1 000 – 1 500.
PLR reguluje ruch pacjentów w systemie. Podopieczny wybiera sobie lekarza rodzinnego, który postępuje z nim w jego zdrowiu (medycyna przewidująca) oraz chorobie (medycyna naprawcza).
Pacjent ma możliwość kontaktu z lekarzem specjalistą jakiego wybierze bez dodatkowej opłaty ale po kwalifikacji przez lekarza rodzinnego i uznania przez niego zasadności takiego kontaktu.
Zapłata z PLR następuje po wydaniu skierowania.
Pacjent ma zachowaną możliwość kontaktów z lekarzami jakimi chce, ale wtedy za taką usługę musi zapłacić sam. Jakikolwiek lekarz wykonujący medyczną usługę na rzecz pacjenta musi mieć obowiązek poinformować właściwą dla pacjenta PLR o takim kontakcie i przekazać informację o postępowaniu z pacjentem.
Opłacając AOS z POZ poza uporządkowaniem przepływu pacjentów uzyskujemy dodatkowy bonus w formie merytorycznej oceny jakości konsultacji, czego nie jest w stanie uczynić pacjent, jeśli nie jest lekarzem.
Opłacany specjalista w takim systemie musi zadowolić nie tylko pacjenta ale też i jego lekarza POZ.
Pacjent nieubezpieczony opłaca swój udział w systemie
całkowicie prywatnie
opłacając samodzielnie każdy kontakt
opłacając samodzielnie składkę POZ miesięcznie lub rocznie w wysokości
poprzez instytucje charytatywne czy wsparcia społecznego
kościoły
ośrodki opieki społecznej
fundacje
i.t.p.
wsparcie rodzinne:
członkowie rodziny opłacający składki.
inne dopuszczalne legalne formy finansowania
Można rozważyć również opłacanie przez PLR pobytu pacjenta w szpitalu. Efekty postępowania z pacjentem będą oceniane nie tylko przez samego pacjenta ale i przez lekarza rodzinnego. Pewne procedury można przeprowadzać w POZ, pewne we współpracy ze szpitalem. Procedury poza szpitalem są zawsze tańsze.
Przedstawiciele NFZ oświadczają podczas oficjalnych spotkań, że w tym roku, mimo rosnących wpływów ze
składki zdrowotnej, pieniędzy na świadczenia nie będzie więcej, gdyż skonsumują je nowe zobowiązania
Funduszu. Eksperci alarmują, że gdyby resort zdrowia chciał już dziś mógłby zaoszczędzić miliardy złotych
zachęcając placówki medyczne do przeprowadzania zabiegów w poradniach zamiast na oddziałach.
https://politykazdrowotna.com/artykul/w-nfz-marnowane-sa-miliardy/974668
Finansowanie lecznictwa zamkniętego jest osobnym tematem. Na chwilę obecną można zaproponować aby lecznictwo zamknięte było finansowane jak do tej pory.
PLR a więc lekarz rodzinny z pomocą pielęgniarek środowiskowych i rodzinnych wykonuje programy profilaktyczne w ramach uzyskanych środków. Programy te są traktowane jako inwestycja w zwiększenie zdrowotności swojego „rejonu” mająca w przyszłości skutkować mniejszymi wydatkami na doraźne badania i konsultacje.
Zysk po wprowadzeniu rozwiązań
ciągłość opieki
brak kolejek
wyższa jakość opieki (najwyższa dostępna)
prawidłowa profilaktyka
wyraźne obniżenie kosztów systemu
lepsza dostępność do wszystkich niezbędnych usług medycznych
kiedy potrzeba i co potrzeba
elastyczność systemu (szybsze reakcje zmian organizacyjnych i finansowych na zmianę warunków
zewnętrznych).
Edukacja
Sytuacji tej nie można zmienić natychmiast. System opieki zdrowotnej, który tutaj przedstawiam nie będzie mógł zacząć funkcjonować wcześniej w pełni jak za 14-15 lat (min. 2 cykle kształcenia lekarskiego). Po 2 cyklach kształcenia jest szansa na pojawienie się w aktywnej pracy ok. 6 000 – 7 000 młodych, prawidłowo przygotowanych do pracy w POZ lekarzy.
Przewidywalny proces wymiany lekarzy rodzinnych to ok. 500 – 600 lekarzy rocznie.
Według mnie dojście do w pełni funkcjonalnego SOZ będzie trwać ok. 20 lat w procesie wieloetapowym ale pierwsze, przygotowujące działania można uaktywnić wcześniej, a pierwszy etap w ramach zmiany SOZ można osiągnąć po ok. 2-3 latach.
Proces można przyspieszyć wprowadzająć edukację dla już pracujących lekarzy rodzinnych lub innych lekarzy POZ chcących być lekarzami rodzinnymi, tak aby wytworzyć możliwość nabycia pełni kompetencji przez tych lekarzy. Przy prawidłowo przeprowadzonej edukacji już funkcjonujących w systemie lekarzy, trwającej ok. 5-10 lat istnieje szansa skrócić ten okres do 10 lat.
Zarys propozycji przejścia z sytuacji aktualnej do docelowej przedstawię na końcu opracowania.
Każdy z modułów w obrębie lecznictwa otwartego powinien być docelowo prywatny co gwarantuje wytworzenie między nimi współpracy w sposób naturalny poprzez indywidualne kontakty między lekarzami rodzinnymi (POZ) a specjalistami.
Specjaliści mogą działać w ramach działalności gospodarczej indywidualnie otrzymując wynagrodzenie od PLR za przeprowadzanie konsultacji pacjentów a z czasem za wykonywane zabiegi.
Liczbę specjalistów na rynku usług medycznych regulować będzie epidemiologia czyli rzeczywiste potrzeby zdrowotne. Być może rozwój technik zabiegowych oraz organizacyjnych stworzy warunki również finansowe dla tworzenia małych Oddziałów Zabiegowych Całodobowych prowadzonych przez kilku specjalistów. Powodowałoby to zmniejszenie potrzeb dla dużych stacjonarny i trwałych w krajobrazie inwestycji szpitalnych.
Efekty postępowania z pacjentem będą oceniane nie tylko przez samego pacjenta ale i przez lekarza rodzinnego. Możliwe dla AOS są również konsultacje prywatne oraz możliwość kontraktowania swoich usług z jednostkami prowadzącymi działalność w obrębie lecznictwa zamkniętego czy dużymi korporacjami zawodowymi.
Informacje medyczne związane ze wszelkimi kontaktami specjalistycznymi pacjenta, również tymi prywatnymi, muszą być przekazywane do PLR.
Działania.
Program partii powinien zawierać konieczność stworzenie takich warunków prawnych i edukacyjnych aby docelowo doprowadzić do sytuacji w której w systemie pozostają jedynie praktyki lekarzy rodzinnych funkcjonujących jako prywatne podmioty, co zajmie przy założeniu dobrej woli oraz braku przeszkód ok. 15 lat.
Nowelizacja ustawy o
POZ
1) w POZ możliwe będzie tworzenie jedynie PLR o ustalonych zasadach.
2) odtworzenie semi-/foundholdingu – PLR mają być motorem kształtowania usług lecznictwa
otwartego.
zakres semi-/foundholdingu oczywiście do dyskusji.
wersja min POZ, wszelka diagnostyka, AOS,
wersja max POZ, wszelka diagnostyka, AOS, POF, profilaktyka,
wersja supermax POZ, wszelka diagnostyka, AOS, POF, profilaktyka,
częściowa refundacja recept (w zakresie potrzebnym dla POZ)
hospitalizacje (niektóre, w zakresie potrzebnym dla POZ)
NFZ
stopniowe przenoszenie finansowania usług medycznych do miejsc ich realizacji.
zapis o likwidacji NFZ w momencie utworzenia funkcjonującego SOZ opartego o PLR.
(należy określić, kiedy pojawi się ten moment)
KUZ nowa ustawa o Kasach Ubezpieczenia Zdrowotnego.
ustawa o mikroubezpieczalniach
POF
stworzyć ustawę o POF. POF powinien być miejscem w którym wykorzystujemy wszelkie działania
niefarmakologiczne o udowodnionym korzystnym działaniu na przebieg procesów chorobowych.
Opisać oczywiście zakres obowiązków, kompetencje, zależność od PLR oraz finansowanie.
Edukacja
wprowadzić do kształcenia na wydziale medycznym przedmiotu „Semiotyka” czyli nauki o
objawach, trwającego 5 lat.
Zmodyfikować przedmiot „medycyna rodzinna
powinna znaleźć się na 5-tym i 6-tym roku nauczania.
wypełnić inną treścią.
posługiwania się narzędziami, technikami i metodami związanymi i
wypracowanymi w obrębie medycyny rodzinnej w celu osiągnięcia jak najwyższego
poziomu zdrowotności populacji „swoich” podopiecznych.
Stadia pośrednie do osiągnięcia
pierwszy etap – zmiany w edukacji 2-3 lata?
ustawa o POF
drugi etap – wprowadzić obowiązek przekazywania informacji do POZ 4-5 lat?
najpierw papierowo
potem elektronicznie
dopilnować w kolejności
SOR
szpitale
specjaliści
lekarze prywatni
trzeci etap – wprowadzić ogólny wymóg skierowań z PLR do każdego 6-7 lat
segmentu SOZ.
czwarty etap – wprowadzić semi-/foundholding 8-9 lat
zacząć likwidację NFZ
powstanie KUS w obrębie lecznictwa otwartego
piąty etap – od momentu wyjścia pierwszych lekarzy rodzinnych w nowym trybie zakaz
tworzenia innych podmiotów w POZ jak PLR. 10-11 lat
szósty etap – okres przejściowy do pojawienia się wystarczającej liczby lekarzy rodzinnych.
12-14 lat
siódmy etap – zakaz obecności w ramach SOZ innych podmiotów jak PLR za 15 lat
ósmy etap – w POZ wyłącznie PLR za 20 lat
obecne jeszcze inne podmioty na rynku będą musiały oddać usługi medyczne
mogą
zająć się zarządzaniem
być bazą dla AOS
baza diagnostyczna
prowadzić działalność KUZ
Jeżeli uda się skutecznie w 10 lat przeprowadzić akcję edukacyjną lekarzy POZ konwertującą ich w kompetentnych lekarzy rodzinnych, w tym lekarzy będących lekarzami rodzinnymi jedynie formalnie ale z utraconymi kompetencjami, będzie można szósty, siódmy i ósmy etap zacząć wdrażać w 8-9 tym roku reformy i wprowadzić je w ciągu 1-2 lat co skróci cały proces do ok. 10-11 lat.
Finansowanie
NFZ powinien zostać zlikwidowany etapowo:
pierwszy etap – likwidacja finansowania przez NFZ lecznictwa otwartego.
drugi etap – likwidacja finansowania refundacji leków koniecznych dla POZ
trzeci etap – przeniesienie kosztów refundacji leków na podmioty wypisujące leki
czwarty etap – likwidacja refundacji leków w ogóle (pozostawić zasady rynkowe).
cena leków spadnie wyraźnie.
piąty etap – likwidacja finansowania finansowania usług lecznictwa zamkniętego
koniecznego dla POZ.
szósty etap – likwidacja całkowita finansowania usług lecznictwa zamkniętego.
Finansowanie poszczególnych zadań będzie realizowane przez podmioty zlecające te zadania.
Naświetlenie sytuacji ogólnej
POZ jest stanem naturalnym. Historycznie a i obecnie każda osoba niedomagając, zgłasza się ostatecznie do lekarza. Lekarz w kontakcie z pacjentem, musi rozpoznać problem, osadzić go w kontekście objawów klinicznych, epidemiologii oraz znajomości zwyczajów i sposobów reakcji pacjenta, przeanalizować wszystkie dane i podjąć decyzję co do rodzaju i czasu udzielenia pomocy.
Czy udzielić jej na miejscu i od razu, czy na miejscu ale później (w zależności od tempa przebiegu procesu chorobowego), przesłać do dalszej diagnostyki lub do leczenia u bardziej doświadczonego kolegi, w tym specjalisty. To jest właśnie rola lekarza POZ.
Pierwsze korzystne zmian systemowe w polskim POZ zainicjowano w ramach pomocy europejskiej realizowanych holenderskich lekarzy już 35 lat temu, niestety kontynuacja prawidłowych rozwiązań systemowych zostały zarzucone po ok. 10 latach, powracając do starych błędów co spowodowało pojawienie się tych samych negatywnych efektów.
POZ jest zaniedbywany systematycznie od wielu lat, co spowodowało wydaje się względnie trwałe odruchy obronne w formie pasywności i obrony przed dodatkowymi zadaniami. Według mnie, lekarza rodzinnego z 35 letnim stażem, z korzeniami w pediatrii, kształconego trybem rezydenckim na wzorcach holenderskich, podstawowym problemem nieprawidłowego POZ jest zniszczenie wyjściowej motywacji uprawiania zawodu lekarskiego, jakim jest chęć niesienia pomocy oraz autentyczne poczucie skuteczności swojego działania.
Działania niszczące to:
niski poziom finansowania skutkujący
zainteresowaniem zwiększania liczby podopiecznych
pogorszeniem dostępności do lekarza
krótki czas przyjęć
generowanie przez instytucje państwowe (głównie NFZ) dodatkowej liczby kontaktów w
placówkach POZ
- akcje profilaktyczne (m.in. szczepienia) ogłaszane w mass mediach co skutkuje
skróceniem i tak napiętego czasu kontaktu lekarza z pacjentem.
nadmiar niemedycznych obowiązków lekarza POZ
badania i działania orzecznicze
nadmierna ingerencja instytucji państwowych w:
działania organizacyjne podmiotów POZ.
działania medyczne w obrębie POZ (wytyczne, zalecenia, interwencje)
zły system kształcenia lekarzy rodzinnych
lekceważenie specjalizacji
niski prestiż
nieadekwatne kształcenie
teoretyczne (brak nauczania i wykorzystywania narzędzi typowych i
niezbędnych dla specjalizacji a potem skutecznego uprawiania
medycyny rodzinnej
praktyczne (brak umiejętności)
Utrata naturalnej motywacji uprawiania zawodu lekarskiego powoduje ostatecznie znalezienie innej motywacji jakim jest poszukiwanie jak najwyższych zarobków i/lub pozycji w środowisku lekarskim, zarządczym lub politycznym. Część lekarzy odchodzi z tego powodu z zawodu.
Dodatkowy czynnik jakim jest obciążenie pracą powoduje poszukiwanie pracy poza systemem a często nawet poza krajem.
Zmiana SOZ na proponowany przeze mnie uruchomi proces aktywizacji środowiska lekarzy rodzinnych poprzez stworzenie możliwość uruchomienia podstawowej motywacji do uprawiania zawodu lekarza, zmniejszy obciążenie pracą, zwiększy jej skuteczność a co za tym idzie satysfakcję z jej wykonywania oraz zabezpieczy potrzeby finansowe personelu medycznego, co spowoduje odwrót negatywnych tendencji odchodzenia lekarzy i pielęgniarek z zawodu.
Poczucie rosnącego prestiżu, w tym zadowolenia z wykonywania swojego zawodu jest najsilniejszym czynnikiem warunkującym systematyczne podnoszenie jakości usług medycznych w tym zachowania ciągłości opieki nad pacjentem.
Lekarz POZ ma do dyspozycji dość obszerny wachlarz działań służących pomocy pacjentowi.
Są to
porady:
co do czasowej lub trwałej zmiany zachowania,
w chorobie
w ramach działań profilaktycznych
co do zasadności, rodzaju czy sposobu przyjmowania leków
ocena stanu klinicznego
stawianie diagnoz medycznych
zlecanie badań diagnostycznych
kierowanie do opieki specjalistycznej
wykrywanie rzeczywistych problemów pacjenta
badanie środowiskowe
badanie rodziny
oraz działania
przepisywanie leczenia
kontrole przebiegu choroby i/lub leczenia
drobne zabiegi lecznicze
iniekcje domięśniowe, dożylne, około-, dostawowe, szycie prostych ran.
korygujące
usuwanie drobnych zmian skórnych, usuwanie woskowiny
czy diagnostyczne
otoskopia, rinoskopia przednia, anoskopia/rektoskopia,
dermatoskopia, mikroskopia.
biopsja fragmentów skóry i/lub błon śluzowych do badania hist-pat
pobieranie wymazów, zeskrobin, wycinków do badań cytologicznych i/lub
mikrobiologicznych
badanie czasu krwawienia
spirometria, audiometria tonalna, tympanometria
EKG, RR,
pobieranie materiału do biochemicznych badań laboratoryjnych
krew, mocz, kał, nakłucia ropni, płyny wysiękowe, przesiękowe (stawowe)
diagnostyka przy pacjencie
diagnostyka w laboratorium
Pomocą pacjentowi nie zawsze musi być operacja czy inne specjalistyczne działanie.